临床病史

一例62岁男性，既往有高血压病史，无自身免疫性疾病史。本次就诊时血清肌酐为1.1 mg/dL，伴额部皮疹、镜下血尿、蛋白尿（尿蛋白肌酐比值为0.9 g/g）、补体水平降低（C3 39 mg/dL，C4 < 2 mg/dL）、抗核抗体（ANA）阳性（滴度未提供）、抗核糖核蛋白及抗Sm抗体阳性、轻链κ/λ比值降低（0.13），血清及尿液中均检测到单克隆峰。ANCA、抗双链DNA抗体、抗GBM抗体及抗PLA2R抗体均为阴性。乙型及丙型肝炎病毒、HIV血清学检测亦为阴性。行肾活检。

光镜

免疫荧光

电镜

电镜下可见肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，伴大量电子致密物沉积，主要位于内皮下（图4A）。沉积物呈纤维管状平行排列，部分呈指纹样结构，管状结构平均直径16 nm（图4B）。系膜区大量沉积物及内皮细胞中管网状包涵体。肾小管基底膜未见沉积物。足细胞广泛足突融合。

图4. 电镜示内皮下及系膜区大量电子致密物（A），沉积物呈纤维管状平行排列的亚结构（B）。

图5. 免疫胶体金染色示λ轻链阳性金颗粒定位于纤维内（A），κ轻链阴性（B）。 

最终诊断

免疫复合物性肾小球肾炎伴免疫荧光“满堂亮”沉积及单克隆IgG1-λ沉积

临床随访

患者行骨髓活检示骨髓增生活跃，5-8%为IgG-λ单克隆浆细胞，表型及基因异常符合意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。细胞遗传学检测示浆细胞发育异常伴超二倍体。患者接受MMF治疗后症状部分改善，但持续蛋白尿及低补体血症。

讨论

意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）在50岁以上人群中的患病率为3.2%，70岁以上人群为5.3% [1]。其每年进展为多发性骨髓瘤（MM）的风险约为1%，并与淋巴增殖性疾病、淀粉样变性及轻链沉积病相关[2,3]。本例患者表现特殊，难以归类于现有单克隆免疫球蛋白病或MGRS分类。银染色阴性无定形沉积物缺失、免疫荧光缺乏线性沉积方式，而超微结构特征可排除AL淀粉样变性及单克隆轻链沉积病。本例患者许多特征符合伴单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID），但文献报道的PGNMID病例多无同时伴IgA及IgM沉积[4,5]。而沉积物的微管状亚结构提示免疫管状肾小球病（ITG）。虽然部分ITG病例亦可出现IgA、IgM及C1q沉积，但其微管直径通常更大（20-37 nm）[6]，本例为12-23 nm。患者伴皮疹（皮肤活检提示自身免疫病）、ANA阳性及低补体血症，组织学特征类似狼疮性肾炎，但临床不符合系统性红斑狼疮（SLE）诊断标准。尽管无法归入现有MGRS类别，结合单克隆沉积及浆细胞发育异常证据，本例患者仍归类为MGRS更合适。MGUS与自身免疫病的关联已有回顾性研究提出[7,8]，但未被完全证实[9]。本例提示，若免疫荧光显示“满堂亮沉积”伴轻链限制性，需进一步排查淋巴增殖性疾病并制定个体化治疗方案。

最终诊断